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Jun 03, 2023

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Mensajes clave En personas con enfermedad hepática crónica con cicatrización difusa (llamada

Mensajes clave

En personas con enfermedad hepática crónica con cicatrización difusa (llamada cirrosis) y deterioro de la función hepática, la infusión de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) puede reducir el riesgo de muerte en comparación con el tratamiento estándar. Los efectos inesperados se informaron de manera deficiente o la información no fue clara. G-CSF es una proteína que estimula el crecimiento y la propagación de células indiferenciadas (células inmaduras que no tienen estructuras o funciones especializadas) o células parcialmente diferenciadas (incompletamente especializadas) en el torrente sanguíneo y órganos, como el hígado. El G-CSF se puede administrar solo o en combinación con otro fármaco. Debido a que no confiamos en las pruebas proporcionadas por los estudios disponibles que evaluaron el G-CSF, es probable que los resultados de esta revisión no sean confiables. Además, los estudios incluidos en la revisión fueron demasiado diferentes entre sí para permitir establecer conclusiones firmes basadas en la evidencia.

¿Por qué es importante tratar a las personas con enfermedad hepática crónica avanzada?

Una amplia gama de enfermedades puede causar daños continuos y repetidos en el hígado, lo que conduce a una cicatrización progresiva y al deterioro de la función hepática. Cuando el daño al hígado es irreversible, se define como crónico. A nivel mundial, la enfermedad hepática crónica avanzada se considera responsable de más de un millón de muertes cada año. No hay tratamiento disponible para atacar específicamente la cicatrización del hígado, y el trasplante de hígado sigue siendo la única opción curativa. Muchos investigadores están investigando estrategias para restaurar las funciones del hígado para evitar o retrasar la progresión hacia la enfermedad hepática en etapa terminal (es decir, la etapa final de una afección hepática progresiva, como cirrosis hepática, hepatitis progresiva (por ejemplo, hepatitis tipo C), o cáncer de hígado), que finalmente requiere un trasplante de hígado de rescate.

¿Qué es el factor estimulante de colonias de granulocitos?

El factor estimulante de colonias de granulocitos es una proteína que estimula la médula ósea para que produzca glóbulos blancos y células inmaduras y las libere al torrente sanguíneo. Esta proteína se puede producir con tecnología de ADN recombinante (moléculas de ADN formadas por métodos de laboratorio) y actualmente se usa para preservar un nivel seguro de glóbulos blancos en personas que reciben quimioterapia para el cáncer. Además, el G-CSF podría regular la inflamación y mejorar la capacidad del hígado para reemplazar las células perdidas y la supervivencia en personas con enfermedad hepática crónica avanzada.

¿Qué queríamos averiguar?

Queríamos saber si El G-CSF, administrado solo o en combinación con otros medicamentos a personas con enfermedad hepática crónica avanzada, en comparación con el tratamiento simulado o ningún tratamiento, puede mejorar la supervivencia. También nos interesó evaluar los efectos no deseados o perjudiciales de este tratamiento, las complicaciones debidas a la enfermedad hepática y el efecto del tratamiento sobre el bienestar.

¿Qué hicimos?

Se buscaron ensayos clínicos aleatorios que evaluaran el efecto de ciclos múltiples de G-CSF solo o en combinación con otros fármacos en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada. En los ensayos controlados aleatorios, los participantes del estudio se asignan a grupos que reciben diferentes tratamientos al azar (es decir, al azar).

¿Qué encontramos?

Se incluyeron un total de 20 estudios con 1419 participantes. Murió un total de 188 de 738 (25,4 %) participantes asignados al azar al grupo de G-CSF, en comparación con 302 de 681 (44,3 %) participantes en el grupo de control. (El grupo de control recibió tratamiento médico estándar y otras medidas de apoyo). El seguimiento de los estudios varió entre dos y 12 meses. Los estudios se realizaron entre 2008 y 2022: 15 en Asia, 4 en Europa y 1 en EE. UU. Ocho estudios incluyeron solo a personas con enfermedad hepática alcohólica y los otros estudios incluyeron a personas con diferentes causas de enfermedad hepática, principalmente hepatitis B o C crónica. Solo unos pocos estudios informaron datos sobre los efectos nocivos o no deseados del tratamiento y el bienestar. G-CSF pareció reducir la proporción de participantes con complicaciones relacionadas con el hígado que pueden aumentar el riesgo de muerte. No fue posible establecer conclusiones firmes para ninguno de los resultados estudiados debido a los diseños deficientes de los estudios, ya que esto generó falta de confianza en la evidencia. Por lo tanto, no podemos estar seguros de si hay un efecto beneficioso, dañino o neutral.de G-CSF en comparación con ningún tratamiento o tratamiento simulado sobre el riesgo de muerte, los efectos nocivos o no deseados del tratamiento y las complicaciones debidas a la enfermedad hepática.

¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?

Nuestra confianza en la evidencia es muy baja porque los estudios muestran muchas limitaciones, lo que puede conducir potencialmente a resultados sesgados. No hay suficientes estudios para tener certeza sobre las estimaciones de los resultados. Por lo tanto, se necesitan más estudios clínicos aleatorios de alta calidad.

¿Qué tan actualizada es esta evidencia?

La evidencia está actualizada hasta el 4 de octubre de 2022.

El G-CSF, solo o en combinación, parece disminuir la mortalidad en personas con enfermedad hepática crónica avanzada descompensada de cualquier etiología y con o sin insuficiencia hepática crónica aguda, pero la certeza de la evidencia es muy baja debido al alto riesgo de sesgo , inconsistencia e imprecisión. Los resultados de los ensayos realizados en Asia y Europa fueron discrepantes; esto no pudo explicarse por las diferencias en la selección de los participantes, la intervención y la medición de los resultados. Los datos sobre los eventos adversos graves y la calidad de vida relacionada con la salud fueron pocos y se informaron de manera inconsistente. La evidencia también es muy incierta con respecto a la aparición de una o más complicaciones relacionadas con la enfermedad hepática. Carecemos de ensayos clínicos aleatorios globales de alta calidad que evalúen el efecto de G-CSF en resultados clínicamente relevantes.

La enfermedad hepática crónica avanzada se caracteriza por una fase compensada prolongada seguida de una fase de "descompensación" rápidamente progresiva, que se caracteriza por el desarrollo de complicaciones de hipertensión portal y disfunción hepática. La enfermedad hepática crónica avanzada se considera responsable de más de un millón de muertes anuales en todo el mundo. No hay tratamiento disponible para atacar específicamente la fibrosis y la cirrosis; el trasplante hepático sigue siendo la única opción curativa. Los investigadores están investigando estrategias para restaurar la funcionalidad del hígado para evitar o retardar la progresión hacia la enfermedad hepática en etapa terminal. La movilización de citocinas de las células madre desde la médula ósea hasta el hígado podría mejorar la función hepática. El factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) es una proteína de 175 aminoácidos actualmente disponible para la movilización de células madre hematopoyéticas de la médula ósea. Múltiples cursos de G-CSF, con o sin infusión de células madre o progenitoras o factores de crecimiento (eritropoyetina u hormona de crecimiento), podrían estar asociados con una regeneración hepática acelerada, una función hepática mejorada y supervivencia.

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del G-CSF con o sin infusión de células madre o progenitoras o factores de crecimiento (eritropoyetina u hormona del crecimiento), en comparación con ninguna intervención o placebo en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada compensada o descompensada.

Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar, CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras tres bases de datos y dos registros de ensayos (octubre de 2022) junto con verificación de referencias y búsqueda en la web para identificar estudios adicionales. No aplicamos restricciones de idioma y tipo de documento.

Solo se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados que compararan G-CSF, independientemente del programa de administración, como tratamiento único o combinado con infusión de células madre o progenitoras, o con otras cointervenciones médicas, sin intervención o con placebo, en adultos con enfermedad crónica compensada. o enfermedad hepática crónica avanzada descompensada o insuficiencia hepática aguda sobre crónica. Se incluyeron ensayos independientemente del tipo de publicación, el estado de publicación, los resultados informados o el idioma.

Se siguieron los procedimientos estándar de Cochrane. La mortalidad por todas las causas, los eventos adversos graves y la calidad de vida relacionada con la salud fueron los resultados primarios, y la morbilidad relacionada con la enfermedad hepática, los eventos adversos no graves y la ausencia de mejoría en las puntuaciones de la función hepática fueron los resultados secundarios. Se realizaron metanálisis, basados ​​en intención de tratar, y se presentaron los resultados mediante riesgos relativos (RR) para los resultados dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los resultados continuos, con intervalos de confianza (IC) del 95 % y valores estadísticos I2 como un marcador de heterogeneidad. Se evaluaron todos los resultados en el seguimiento máximo. Determinamos la certeza de la evidencia mediante GRADE, evaluamos el riesgo de efectos de estudios pequeños en análisis de regresión y realizamos análisis de subgrupos y de sensibilidad.

Se incluyeron 20 ensayos (1419 participantes; el tamaño de la muestra varió de 28 a 259), que duraron entre 11 y 57 meses. Diecinueve ensayos incluyeron sólo participantes con cirrosis descompensada; en un ensayo, el 30% tenía cirrosis compensada. Los ensayos incluidos se realizaron en Asia (15), Europa (cuatro) y EE. UU. (uno). No todos los ensayos proporcionaron datos para los resultados. Todos los ensayos informaron datos que permitieron realizar análisis por intención de tratar. La intervención experimental consistió en G-CSF solo o G-CSF más cualquiera de los siguientes: hormona de crecimiento, eritropoyetina, N-acetilcisteína, infusión de células madre hematopoyéticas positivas para CD133 o infusión de células mononucleares autólogas de médula ósea. El grupo de control consistió en ninguna intervención en 15 ensayos y placebo (solución salina normal) en cinco ensayos. La terapia médica estándar (antivirales, abstinencia de alcohol, nutrición, diuréticos, bloqueadores β, descontaminación intestinal selectiva, pentoxifilina, prednisolona y otras medidas de apoyo según el estado clínico y los requisitos) se administró por igual a los grupos del ensayo.

La evidencia de certeza muy baja indicó una disminución de la mortalidad con G-CSF, administrado solo o en combinación con cualquiera de los anteriores, versus placebo (RR 0,53; IC del 95 %: 0,38 a 0,72; I2 = 75 %; 1419 participantes; 20 ensayos) . Evidencia de certeza muy baja no indicó diferencias en los eventos adversos graves (G-CSF solo o en combinación versus placebo: RR 1,03; IC del 95%: 0,66 a 1,61; I2 = 66%; 315 participantes; tres ensayos). Ocho ensayos, con 518 participantes, no informaron eventos adversos graves. Dos ensayos, con 165 participantes, utilizaron dos componentes de la puntuación de la calidad de vida para la evaluación, con rangos de 0 a 100, donde las puntuaciones más altas indican una mejor calidad de vida, con un aumento medio desde el inicio del resumen del componente físico de 20,7 (95 % IC 17,4 a 24,0; evidencia de certeza muy baja) y un aumento medio desde el inicio del resumen del componente mental de 27,8 (IC 95% 12,3 a 43,3; evidencia de certeza muy baja).

G-CSF, solo o en combinación, indicó un efecto beneficioso sobre la proporción de participantes que desarrollaron una o más complicaciones relacionadas con la enfermedad hepática (RR 0,40; IC del 95 %: 0,17 a 0,92; I2 = 62 %; 195 participantes; cuatro ensayos; evidencia de certeza muy baja).

Cuando analizamos las ocurrencias de complicaciones únicas, no hubo indicios de una diferencia entre G-CSF, solo o en combinación, versus control, en los participantes que necesitaban un trasplante de hígado (RR 0,85; IC del 95%: 0,39 a 1,85; 692 participantes; cinco ensayos), en el desarrollo del síndrome hepatorrenal (RR 0,65, IC del 95%: 0,33 a 1,30; 520 participantes; seis ensayos), en la aparición de hemorragia por várices (RR 0,68, IC del 95%: 0,37 a 1,23; 614 participantes; ocho ensayos ), y en el desarrollo de encefalopatía (RR 0,56; IC del 95%: 0,31 a 1,01; 605 participantes; siete ensayos) (evidencia de certeza muy baja). La misma comparación sugirió que el G-CSF reduce el desarrollo de infecciones (incluida la sepsis) (RR 0,50, IC del 95 %: 0,29 a 0,84; 583 participantes; ocho ensayos) y no mejora las puntuaciones de la función hepática (RR 0,67, IC del 95 %: 0,53 a 0,84). 0,86; 319 participantes; dos ensayos) (evidencia de certeza muy baja).

Mensajes clave ¿Por qué es importante tratar a las personas con enfermedad hepática crónica avanzada? ¿Qué es el factor estimulante de colonias de granulocitos? ¿Qué queríamos averiguar? ¿Qué hicimos? ¿Qué encontramos? ¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia? ¿Qué tan actualizada es esta evidencia?